FEBRILNE KONVULZIJE U DJECE

Febrilne konvulzije su jedan od najčešćih neuroloških poremećaja u djetinjstvu sa kojima se sreće pedijatar u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Febrilne konvulzije nastaju pri povišenoj tjelesnoj temperaturi u toku akutnih infekcija koje primarno ne zahvačaju centralni nervni sistem,najčešće u toku infekcija gornjih dišnih organa (rijeđe urinarnog i gastrointestinalnog trakta).Najčešće se javljaju u periodu od 6 mjeseci do 5 godina,češće u djece muškog spola. Prvi napad se najčešće javlja u toku druge godine.

Klinička slika često je vrlo dramatična. Febrilne konvulzije najčešće se javljaju u obliku generaliziranih toničko-kloničkih grčeva (dijete se najprije ukoči cijelim tijelom, zatim ima trzajeve rukicama i nogicama) s gubitkom svijesti. Najveći dio djece prestane disati, što roditelje navodi na pomisao da dijete umire i u takvom strahu dolaze liječniku. Drugi po učestalosti oblik napada jesu generalizirani napadi kloničkog tipa (trzajevi cijelim tijelom), zatim tonički (ukočenje cijelog tijela), pa atonički (dijete omlitavi cijelim tijelom). U male dojenčadi češća je slika tzv. fragmentarnih konvulzija, budući da mozak nije sazrio do te mjere da bi mogao proizvesti "zreli" tip visokoorganiziranog generaliziranog napada. Fragmentarne konvulzije očituju se kao jedna ili kombinacija ovih pojava: devijacija pogleda ili niz trzajeva očnim jabučicama; stereotipni automatizmi sisanja, gutanja, slinjenja; migrirajući trzajevi gornjim ili donjim ekstremitetima i sl.

Febrilne konvulzije obično se javljaju tijekom prvih 6 do 12 (24) sati febrilne bolesti, katkad prije nego su roditelji zamijetili povišenu temperaturu. U najvećem broju slučajeva konvulzivne krize su kratkotrajne (u 60% slučajeva do 5 minuta). U pravilu se tijekom jedne febrilne bolesti grčevi javljaju jednokratno.

Dijete s febrilnim konvulzijama potrebno je primiti u bolnicu da se spriječi ponovni napad, da se isključe konvulzije uz povišenu temperaturu drugih uzroka, a u tijeku naknadne obrade i epilepsije. Od najveće je važnosti isključiti akutni meningoencefalitis. Stoga, iako nije općenito prihvaćeno, dijete s febrilnim konvulzijama u pravilu treba lumbalno punktirati radi analize cerebrospinalne tekućine. Lumbalna punkcija je, međutim, apsolutno indicirana ako je dijete prethodno primalo antibiotik koji može prikriti meningitis. Uz dobro organiziranu službu i dobru suradnju s roditeljima, a uz uvjet da je blaži infekt uzrok febriliteta, dovoljno je dijete zadržati u bolnici dan-dva, a zatim ambulantno kontrolirati. Elektroencefalogram treba učiniti tek tjedan dana po padu temperature, budući da sam febrilitet mijenja EEG snimak.

Terapija febrilnih konvulzija podrazumijeva prekidanje napada grčeva. Zbog kratkoće napada, medikamentozna terapija najčešće se ne primjenjuje budući da u najvećem broju slučajeva dijete dovode liječniku nakon što je napad spontano prestao. Sam napad febrilnih konvulzija liječi se kao i svaki drugi oblik epileptičkog napada. Lijek izbora je diazepam (Apaurin), polako intravenski. Jedina je i stoga vrlo važna mogućnost da roditelji pokušaju liječiti napad do dolaska stručne pomoći diazepam rektalno, u obliku mikroklizme. Dijete treba položiti na bok i nije mu potrebno nasilno otvarati usta od straha da se ne uguši. Potrebno je provesti intenzivne mjere za snižavanje temperature, a zatim često i pažljivo kontrolirati temperaturu.

Profilaksa febrilnih konvulzija označava sprečavanje ponovnog javljanja napada. Još uvijek nisu potpuno usuglašeni stavovi o medikamentoznoj profilaksi. U djeteta s tipičnim febrilnim konvulzijama nije indicirana kontinuirana profilaksa. Uz energične antipiretske mjere, najveći broj centara za tu djecu preporuča tzv. intermitentnu profilaksu - u času javljanja nove epizode povišene temperature daje se mikroklizma diazepama. Kontinuirana profilaksa provodi se trajno, iz dana u dan, u djeteta koje je imalo atipične febrilne konvulzije te u djece s tipičnim febrilnim konvulzijama nakon prvog recidiva. Lijek izbora je fenobarbiton. Profilaksa se daje najmanje dvije godine od prvog napada, a zatim se doza lijeka postepeno smanjuje.

BRONHIOLITIS U DOJENČADI

Bronhiolitis je vrlo teška virusna bolest donjeg dijela dišnog sustava, poglavito uzrokovana respiratornim sincicijskim virusom i virusima parainfluence, koja se pojavljuje u dojenčadi i u male djece. Od bronhiolitisa obolijeva pretežno dojenčad između drugog i sedmog mjeseca života, slika bronhiolitisa poslije prve godine je rijetkost. Inkubacija je oko 4 dana, a dijete je kontagiozno od 5 do 12 dana od početka bolesti.

RS-virus javlja se svake ili svake druge godine u epidemijama, u sjevernoj umjerenoj zemljopisnoj zoni od prosinca do travnja. Visoko je kontagiozan, pa u gradskim područjima epidemija zahvaća oko 50% do tada neinficirane djece (u jaslicama i vrtićima i do 100%). Zbog toga do kraja druge godine života više-manje sva djeca dožive susret s RS-virusom. Pritom velika većina djece oboli sa znakovima (obično febrilne) hunjavice ili faringitisa, dok su u 10-40% zahvaćeni i donji dišnih putovi, što se očituje kao traheobonhitis ili bronhiolitiss intersticijalnom pneumonijom. Računa se da na 100 primoinfekcija RS-virusom dolazi 1-3 dojenčeta s bronhiolitisom i intersticijalnom pneumonijom koje treba hospitalizirati.

Započinje obično blagom hunjavicom i suhim kašljem te nakon 2 do 3 dana dolazi do naglog pogoršanja: kašalj postaje tvrdokoran, dijete ubrzano i otežano diše, pospano je, tjelesna temperatura može biti normalna ili povišena do 40 C, često postoji povraćanje uslijed kašlja. S obzirom na težinu bolesti, obično je potrebno bolničko liječenje. Treba imati na umu da je u prethodno zdravog dojenčeta riječ o samoizlječivoj infekciji te ja zadatak bolničkog liječenja da se prebrodi "krizno razdoblje". To se postiže primjenom bronhodilatatora, nadoknadom tekućine, primjenom kisika, antipiretskim mjerama. Antibiotici u pravilu nisu indicirani, osim u slučajevima gdje postoje objektivni znakovi bakterijske infekcije. Prognoza bolesti u prethodno zdravog dojenčeta je uglavnom dobra.

BOLOVI U TRBUHU KOD DJECE

Bol u trbuhu je općeniti naziv za sve bolne osjete i neugodne simptome koje osobe osjećaju u području trbuha. Ovo je jedan od najčešćih simptoma koji pogađaju ljude i zbog kojih se javljaju liječniku. Brojni uzroci mogu izazvati bol u trbuhu te je ispravno tumačenje ovog simptoma veliki izazov svakom liječniku. Ponekad se ni u najpovoljnijim okolnostima, uza sva pomoćna dijagnostička sredstva i uz najveću kliničku vještinu ne može otkriti uzrok boli u trbuhu. Dodatan je problem nemogućnost definicije boli i njene težine jer svaka osoba drugačije reagira i doživljava bol. Djeca teško mogu pokazati gdje ih boli. Pretili i stariji pacijenti bolje podnose bolove u trbuhu, ali teže određuju smještaj boli. Histerični pacijenti često preuveličavaju simptome ili navode nepostojeće tegobe.Trbušna bol može biti i rezultat konverzivne neuroze, poremećaja u kojem se psihičke tegobe prikazuju kroz tjelesne simptome.

Oko 90 posto bolova u trbuhu je organskog porijekla. Najčešći uzroci su želučano-crijevne bolesti koje se prenose dodirom. Grčevi kod dojenčadi mogu trajati do njihove druge godine života.Već ćemo puno postići sa redovnim prehrambenim navikama i ritualima. Nutricionisti smatraju da se želudac između obroka mora odmoriti, što znači da ga ne treba pretrpavati sa međuobrocima. Potrebno je vrijeme da se hrana probavi. Većina djece ne podnosi kombinaciju slanog i slatkog.
Daljnji razlozi za bolove u trbuhu organskog porijekla mogu biti upala slijepog crijeva i zapletaj crijeva. Zapletaj crijeva je relativno rijedak, ali je kod male djece u dobi između 3 mjeseca i 3 godine, ipak moguć. U tom slučaju je liječnička pomoć neopodno potrebna! Sve te uzroke, kao što su prehlada ili bolovi u uhu koji se prikazuju u vidu bolova u trbuhu, može objasniti samo liječnik.

Osim organskih, tu su i psihički uzroci kao npr. stres i strahovi. Liječnici kažu da bolove uvijek treba uzeti ozbiljno. Žale li se djeca na bolove, tada ih stvarno i imaju. Pazite: pokažite djetetu da ozbiljno shvaćate njegove pritužbe, ali ako nema drugih, vanjskih znakova bolesti (temperatura ili slično), nemojte tome davati prevelik značaj stalnim ispitivanjem djeteta. Jedna korisna strategija jest odvraćanje pažnje: odvedite dijete u park, ispričajte mu priču, poigrajte se. Često takav mali trik riješi stvar.

Što uzrokuje bolove u trbuhu? Najuobičajeniji uzroci abdominalnih bolova kod djece imaju manje izgleda potrajati ili kao posljedicu imati ozbiljne štete. Djetetu se mogu razviti bolovi nakon što se prejelo, jelo prebrzo ili je naduto zbog plinova. Bolovi će proći nakon probavljanja hrane i malo odmora.

Opstipacija je također česti uzrok bolova. Opstipacija se ne odnosi na to koliko vaše dijete često ima stolicu, nego na njezin sadržaj. Dakle, čak i ako vaše dijete ima stolicu dvaput dnevno ali je ona tvrda i izgleda poput suhih kuglica, dijete ima zastoj stolice. S druge strane, ako kaka svaki drugi dan, ali ima mekanu, izduženu stolicu, dijete nema zastoj. Imajte na umu, ukoliko se dijete odviklo od pelena, da možda čak ni ne znate koliko često dijete ima stolicu (pa možda čak ni kako izgleda). Međutim, to su vrlo važne informacije , pogotovo ako se dijete žali na bolove u trbuhu. Nemojte računati na na to da će vas dijete obavještavati o tome – vi ga često ispitujte i zapisujte. To je jako bitan podatak za podijeliti s pedijatrom. Infekcije uzrokovane virusima ili bakterijama također mogu uzrokovati bolove. Tzv. trbušna gripa (gastroenteritis – upala sluznice želuca i crijeva) ili trovanje hranom mogu uzrokovati povraćanje ili proljeve. Možda ćete se iznenaditi, ali i infekcije uha ili čak infekcija grla također mogu biti uzrocima bolova u trubuhu. Virusne infekcije poboljšat će se za nekoliko dana. Bakterijske, s druge strane, možda će trebati tretman antibioticima. Promjene u prehrani, poput velikih količina sokova, mlijeka ili voća, također mogu rezultirati bolovima i proljevima. To bi se trebalo smiriti samo od sebe za nekoliko dana. Alergije na hranu također mogu uzrokovati probleme. Ako su bolovi učestali, pripazite na to što dijete jede neposredno prije bolova ili proljeva. Kod starije djece, mliječni porizvodi poput sladoleda, kakaa ili sira mogu uzrokovati bolove ili nadutost. Neki lijekovi također mogu donijeti probleme s trbuhom. Ozljede abdomenalnog predjela isto tako mogu izazvati bolove. Pitajte dijete je li se možda ozlijedilo – često djeca ne kažu roditeljima kada padnu, ali traže pomoć kada im ozljeda počne smetati. Podizanje teških stvari ili vježbanje mogu napeti mišiće i uzrokovati bolove. Trovanje je ozbiljan uzrok bolova i može se teško detektirati, ako je primjerice dijete lizalo sapun a vi to niste primjetili ili je vaše maleno pojelo malo ukusnog kaladonta. Prevencija toga vrlo je bitna, zato je vrlo bitno ladice ili mjesta za čuvanje lijekova ili sredstava za čišćenje staviti na mjesto nedostupno djetetu.

ULCEROZNI KOLITIS KOD DJECE

Upalna je bolest debelog crijeva. Stvaraju se vrijedovi na unutrašnjoj stijenci, ili sluznici, debelog crijeva, često izazivajući proljev, krv i gnoj u stolici. Upala je obično najjača u sigmoidnom i zadnjem crijevu (rektumu) i obično se smanjuje u višim dijelovima debelog crijeva.

Muškarci i žene jednako su skloni obolijevanju. Upalna bolest crijeva se dijagnosticira najčešće u dobi između 15. i 40. godine života, ali se pojavljuje još jedna manje izražena veća učestalost pojave bolesti između 50. i 80. godine života. Oko 2% slučajeva IBD-a se pojavljuje kod djece mlađe od 10 godina; 30% se pojavljuje kod mladih ljudi u dobi između 10 i 19 godina. IBD je često prisutan u obiteljima, a muškarci i žene jednako su pogođeni. Čini se da je IBD češći kod stanovnika gradova nego sela i pojavljuje se češće u razvijenim nego u manje razvijenim zemljama, što upućuje na to da i genetski faktori i uvjeti okoliša, kao što je prehrana, mogu biti uključeni u njegov razvoj. Neki istraživači vjeruju da se bolest razvija kod osoba koje imaju genetsku sklonost koja omogućuje agensu kao što je virus ili bakterija da pokrene nenormalni imunološki odgovor. Ispitivanja su pokazala da djeca s IBD-om imaju češće i ranije infekcije u djetinjstvu nego djeca bez tog poremećaja. Virusne infekcije tijekom trudnoće također mogu povećati kasniji rizik od razvoja upalne bolesti crijeva kod djeteta.

Simptomi mogu biti blagi ili vrlo jaki i onemogućavati normalan život. Mogu se razvijati postepeno ili izbiti naglo. Jačina simptoma i učestalost recidiva također variraju ovisno o godišnjem dobu, rizik je najveći zimi i u jesen, a najmanji ljeti.

Proljev je najčešći simptom kako ulceroznog kolitisa tako i Chronove bolesti . Može se pojaviti krv u stolici, posebno kod ulceroznog kolitisa. Krv može biti lako vidljiva ili vidljiva samo pod mikroskopom, u tom slučaju se naziva okultna krv.

Opstipacija se može razviti tijekom aktivnog izbijanja kako Chronove bolesti tako i ulceroznog kolitisa. Kod ulceroznog kolitisa do opstipacije može doći kad upaljeno zadnje crijevo šalje refleksni odgovor u debelo crijevo koji dovodi do zadržavanja stolice.

Mogu se pojaviti grčevi zbog kontrakcije crijeva izazvane upalom. Jačina boli obično ovisi o jačini proljeva. Bolovi u crijevima mogu također upućivati na ozbiljna stanja, kao što su apscesi, ili perforacije crijevne stijenke.

Često je prisutna povišena temperatura, umor i gubitak apetita. Ujedno bolesnik može gubiti na težini. Može se pojaviti tenezmus (bolna potreba za pražnjenjem crijeva čak i kad je zadnje crijevo prazno) kao odgovor na upalu. Neurološki ili psihijatrijski simptomi mogu biti rani znakovi Chronove bolesti kad su popraćeni gastrointestinalnim problemima.

Digitalni rektalni pregled (pregled zadnjeg crijeva rukom liječnika i ispitivanje okultne krvi u stolici, kojim se otkrivaju male količine krvi u stolici, rendgenski pregled završnog crijeva, sigmoidoskopija ili kolonoskopija ( postupak kod kojeg liječnik pregledava donji dio debelog crijeva (sigmoid) osvijetljenim instrumentom koji uvodi kroz zadnje crijevo).

Liječenje lijekovima obuhvaća sulfasalazin, mesalaminske preparate, kortikosteroide i imuno-supresive lijekove. Što se tiče novije imunomodulatorne terapije, pojedini se preparati, poput antitijela na čimbenik nekroze tumora, koriste već i u djece. češće nego u odraslih, u djece s ulceroznim kolitisom pribjegava se kirurškom odstranjenju cijelog debelog crijeva. Razlozi su veća učestalost teških oblika bolesti te lošija prognoza u odnosu na moguću pojavu malignih komplikacija, u prvom redu zbog dugotrajnosti bolesti.

PRAVILNA PREHRANA

Pravilna prehrana zadovoljava potrebu organizma za dnevnim unosom energije i dovoljnom količinom prehrambenih i zaštitnih tvari koje su neophodne za održavanje fizioloških funkcija organizma i zdravlja. Hranom se osigurava unos tvari nužnih za izgradnju tkiva (bjelančevine, željezo i kalcij), energija za metabolizam i tjelesnu aktivnost (masti i ugljikohidrati) te nutrijenti potrebni za fiziološke funkcije organizma (vitamini i minerali). Pravilnim izborom hrane pridonosimo održavanju zdravlja te mentalnoj i tjelesnoj sposobnosti pa je zato važan kvalitetan i raznovrstan odabir namirnica.

Doručak osigurava energiju potrebnu za početak dana, poboljšava pamćenje, razumijevanje a i pridonosi boljem raspoloženju u školi. prema mnogim istraživanjima, dokazano je da djeca i mladež koja preskoče prvi jutarnji obrok imaju lošije rezultate na testovima nego oni koji su ujutro doručkovali. Tijekom dana važno je ne preskakati glavne obroke jer međuobroci nisu zamjena za ručak i večeru. Niti jedna namirnica pojedinačno ne sadrži sve prehrambene i zaštitne tvari potrebne organizmu, a svaka namirnica sadrži određenu količinu pojedinih nutrijenata. Kako bi se zadovoljile svakodnevne potrebe organizma važno ih je kombinirati pa je zato važna raznovrsna i uravnotežena prehrana.

Obavezno doručkujte jer doručak je važan za dobar početak dana! Prijedlog za kvalitetan doručak: corn-flakes od punog zrna s djelomično obranim mlijekom, voće, jogurt i integralno pecivo.Za međuobrok je bolje pojesti svježe ili sušeno voće, povrće ili sendvič sa salatom nego kekse, čokoladu ili grickalice.

Ugljikohidrati su važan izvor energije i najmanje polovica svakodnevne energije koju dobivamo putem hrane treba biti porijeklom iz ugljikohidrata. Izvori ugljikohidrata su žitne pahuljice, kruh, tjestenina, riža, voće, povrće, mlijeko, mliječni proizvodi, šećer i slastice. Prema probavljivosti ugljikohidrate dijelimo na probavljive i neprobavljive. Probavljivi ugljikohidrati su šećeri i škrob. Jednostavni šećeri (glukoza, fruktoza i saharoza) najviše su zastupljeni u voću, povrću i medu, a laktoza u mlijeku. Škrob ili složeni ugljikohidrati lakše se probavljaju nakon kuhanja, a namirnice u kojima su najzastupljeniji su žitne pahuljice, riža, krumpir te brašno i proizvodi od brašna. Neprobavljivi ugljikohidrati su vrlo važni u prehrani. To su prehrambena vlakna koja poboljšavaju probavu, odnosno funkciju gastrointestinalnog sustava, a nalaze se u voću, povrću, žitaricama te integralnim proizvodima. Ugljikohidrati su posebno važan izvor energije za one koji se bave sportom ili su na drugi način tjelesno aktivni. Kako se rezerve ugljikohidrata nalaze pohranjene kao glikogen u mišićima i jetri, lako se oslabađaju i pružaju organizmu energiju potrebnu pri jačim tjelesnim naporima. Za sportaše je preporučeno konzumirati obrok bogatiji ugljikohidratima 2 do 4 sata prije treninga i manji međuobrok, poput banane, 1 sat prije treninga, natjecanja ili utakmice. Važno je i nadoknaditi rezerve ugljikohidrata (50 g), do 2 sata nakon treninga, namirnicama koje se lako probavljaju poput banane, žitnih pahuljica ili integralnih keksa.
Posebno vrijedni izvori ugljikohidrata su žitne pahuljice, integralni kruh, tjestenina i riža jer sadrže i dovoljne količine važnih prehrambenih vlakana. Povećajte unos ugljikohidrata putem navedenih namirnica i tako zadovoljite 50-60% vaših energetskih potreba.

Bjelančevine su neophodne za rast i obnavljanje tkiva, a imaju i još neke specifične funkcije. Građene su od lanca aminokiselina od kojih se neke sintetiziraju u organizmu, a druge moraju u organizam unijeti hranom.P reporučeno je da bjelančevine zadovoljavaju 10-15% ukupnog energetskog dnevnog unosa, odnosno za mladež se preporuča 1-1,5 gram proteina po kilogramu tjelesne težine. Potreba za bjelančevinama zadovoljava se namirnicama biljnog i životinjskog porijekla. Od namirnica životinjskog porijekla vrijedni izvori proteina su meso, mlijeko, mliječni proizvodi, riba i jaja, a među namirnicama biljnog porijekla važni izvori su mahunarke, žitarice i sjemenke. Bjelančevine životinjskog porijekla imaju veću biološku vrijednost jer im je aminokiselinski sastav sličniji sastavu ljudskog organizma pa je njihova iskoristljivost u organizmu veća. Zato vegetarijanci moraju dodatno paziti na dostatan unos proteina i osigurati organizmu zadovoljavajući unos aminokiselina.

Masti su važan izvor energije, a omogućavaju i apsorpciju vitamina topljivih u mastima - a, d, e i k. Masti se prema kemijskoj strukturi mogu podijeliti na zasićene i nezasićene masti. Izvori masti koje sadrže zasićene masne kiseline su punomasno mlijeko, sir, maslac i svinjska mast. Takve masti životinjskog porijekla nalaze se u krutom stanju. Nezasićene masti uglavnom se dobivaju iz namirnica biljnog porijekla poput maslina i različitih sjemenki (kukuruza, suncokreta, buće i dr.) i u tekućem su stanju - ulja. Preporuča se ukupni dnevni unos masti ograničiti na 30% ukupnog dnevnog energetskog unosa, a unos zasićenih masti dodatno se ograničava na 10% dnevnog unosa jer je dokazano da veći unos zasićenih masti putem hrane pridonosi razvoju kroničnih bolesti.

Pazite na unos masti, posebno zasićenih masti. Čitajte deklaracije na namirnicama i radije izaberite namirnice s manjim sadržajem masti. Ograničite unos kolača, slastica i mesnih proizvoda s većim sadržajem zasićenih masti. Prilikom pripreme jela sjetite se i maslinovog ulja.

Voće i povrće su vrijedan izvor vitamina, minerala koji pomažu održavanju zdravlja i funkcije imunološkog sustava, a sadrže i biljna vlakna. Preporuka je da dnevno uzmete 5 obroka voća i povrća (ne bojte se, to nije previše jer jedan obrok podrazumijeva jednu čašu narančinog soka ili jedan komad svježeg voća ili jednu zdjelicu salate).

Voda je neophodna za život i zdravlje. Voda sačinjava više od 50% tjelesne težine, pomaže pri transportu nutrijenata, regulira volumen krvi i tjelesnu temperaturu. Zamislite se i zapitajte koliko tekućine dnevno unesete u organizam. Za održanje ravnoteže u organizmu, a time i zdravlja, svakodnevno treba popiti najmanje 5 velikih čaša vode. Čak i manji nedostatak tekućine, kojeg ne morate uopće biti svjesni, može izazvati glavobolju, pospanost i umor. Najboljim izvorima tekućine smatraju se voda, mlijeko i prirodni voćni sokovi od voća i povrća. Posebno je važno nadoknaditi unos tekućine pri višim temperaturama okoline i nakon tjelovježbe. U navedenim situacijama važno je spriječiti nastup žeđi, a kod tjelovježbe piti tekućinu prije, za vrijeme i nakon vježbanja kako bi se postigli maksimalni rezultati i spriječila dehidracija.

Zapamtite, kada osjetite žeđ već ste dehidrirani. preporuča se piti 1,5 l tekućine dnevno. Najbolja je obična voda.

Za održavanje poželjne tjelesne težine važna je uravnotežena, pravilna prehrana, ali i primjerena tjelesna aktivnost. Povećanju tjelesne težine ne pogoduje samo prevelik unos hrane, već i nedostatak tjelesne aktivnosti.

Djecu trebate usmjeriti na jednostavne rekreativne sportove, a vi žrtvovati seriju ili film te šetati, umjesto dizala koristiti stepenice, pješačiti, voziti bicikl ili planinariti. Navika kretanja je osobito važna upravo u razdoblju adolescencije, jer tada se ritam života naglo mijenja i mladi su sve manje skloni nastavljanju aktivnosti koje su tako poslušno i ambiciozno obavljali u doba djetinjstva.

CISTIČNA FIBROZA

Cistična fibroza je autosomno-recesivno nasljedna bolest koja zahvaća mnoge epitelne organe, osobito egzokrine žlijezde. Osnovni poremećaj je nemogućnost zadržavanja dovoljnih količina kloridnih iona van stanice, uz posljedičnu povećanu resorpciju natrija i vode u stanice. Dolazi do dehidracije sekreta koji postaje zgusnut i žilav. Jedna od najčešćih bolesti u svijetu u bjelaca, sa širokom paletom simptoma, a najteži slučajevi otkrivaju se u novorođenačkoj i ranoj dječjoj dobi. Zahvača sve više organa a najučestaliji su pluća i gušterača.

Bolest se u djeteta može javiti u tri slučaja:
1. Oba zdrava roditelja moraju biti nositelj bolesnog gena
2. Jedan roditelj bolestan, a drugi nositelj
3. Oba roditelja bolesna

Vjerojatnost da će se roditi bolesno dijete može se statistički procijeniti tako da će u slučaju pod 1. 25% djece biti bolesno, 50% djece zdravo, ali nositelji bolesnog gena i 25% će biti potpuno zdravo. U slučaju 3. Sva će rođena djeca biti bolesna. Moguće je izvršiti gensku analizu kod parova koji se spremaju postati roditelji, a koji u obitelji imaju nekog oboljelog.

U cističnoj fibrozi je poremećena funkcija žlijezda s vanjskim izlučivanjem (žlijezde znojnice u koži, žlijezde izvodnih kanalića u gusterači i jetri, sluzne žlijezde u probavnom i reproduktivnom sustavu, žlijezde slinovnice). Nenormalno djelovanje CFTR bjelančevine uzrokuje abnormalan prijenos elektrolita i vode preko stanične membrane, a time i abnormalno guste i viskozne izlučevine. U zahvaćenim organima dolazi do začepljenja izvodnih kanalića žlijezda nakupljenim sekretom koji uzrokuje oštećenja tkiva. Oštećenju doprinose i drugi činitelji koji su pogođeni promijenjenim sastavom sluzi, tako je npr. u plućima izrazito smanjeno djelotvoran prirođeni sustav obrane od infekcije, te rano nastaje naseljavanje bakterijama kojih se organizam više ne može riješiti. U bolesnika koji nosi najčešću mutaciju u našoj populaciji, ne moraju u početku biti zahvaćeni svi organi, ali u svih bivaju zahvaćena pluća, a u 90% svih i bolest gušterače. Kako bolest napreduje, pojavljuje se i na dotad prividno nezahvaćenim organima.

Pućna bolest je posljedica nekolicine činitelja koji djeluju u kombinaciji. Prvo je zaostajanje viskoznog i ljepljivog sekreta u dišnim putevima koji sprečava normalno odstranjivanje bakterija i infektivnih čestica, nadalje, promijenjenog obrambenog sustava sluznice i trajne upale koja dovodi do konačnog oštećenja. Donje dišne puteve u takvim okolnostima naseljavaju neke bakterije koje i uz najintenzivnije liječenje antibioticima nije moguće potpuno eliminirati. U manjem broju slučajeva javljaju se virusne ili gljivične infekcije. Ponavljanje infekcija dovode do upalne reakcije i nagomilavanja produkata upale, koji pak dovode do začaranog kruga pojačanog stvaranja sluzi, njenog još težeg odstranjivanja i razaranja plućnog tkiva. Upala je prisutna u dišnim putevima djece s cističnom fibrozom već u dobi od 4 tjedna, i prvi je stupanj kronične, progresivne plućne bolesti. Konačno, na plućima nastaju bronhiektazije, prošireni dišni putevi u kojima nema normalne cikrulacije zraka, već su puni sekreta, dok za to vrijeme djelotvorna površina pluća biva sve oskudnija. Plućna funkcija je vremenom sve manja. Znakovi plućne bolesti mogu biti ponavljanje upale pluća, kašalj, ubrzano i otežano disanje, sipljenje. U starijih bolesnika (adolescenata), kod kojih su plućne promjene već uznapredovale, može se javiti i manje ili veće krvarenje iz pluća. Brzina napredovanja plućnih promjena je individualna i ovisi o težini bolesti u pojedinog pacijenta, I redovitom provođenju liječenja. Što se ranije jave simptomi od strane pluća, to bolest ima teži oblik. U konačnici, plućna bolest određuje i trajanje života. Osim plućne bolesti, koja je prisutna u gotovo svih bolesnika, mogu se javiti i trajne upale sinusa, nosni polipi i trajna upala srednjeg uha.




U 85% bolesnika s cističnom fibrozom, gusti i ljepljivi sekret dovodi do djelomičnog ili potpunog začepljenja vodova koji idu od gušterače do tankog crijeva, sprečavajući izlučivanje probavnih enzima koji su potrebni za iskorištavanje masti, šećera i bjelančevina iz hrane. U stolici se izlučuju neiskorištene hranjive tvari, pacijent ne napreduje na tjelesnoj težini ili dolazi do gubitka na tjelesnoj težini. Stolice su obilne, zaudarajuće i masne. Javljaju se bolovi u abdomenu, pojačane nadutosti, a u novorođenčadi može doći do potpunog začepljenja crijeva sekretom i potrebom za kiruškim riješavanjem problema. U starijih pacijenata može doći do jakog oštećenja gušterače, nema dobre kontrole šećera u krvi, i dolazi do razvoja šećerne bolesti ovisne o inzulinu.

U najtežim slučajevima, dijagnozu Cistične fibroze nije teško postaviti, jer se bolest očituje u ranoj životnoj dobi sa specifičnim simptomima. Takvih slučajeva ima najviše i oko 80% otkrije se u prve četiri godine života. Blaži slučajevi koji imaju nepotpunu kliničku sliku bez teških simptoma, a dijagnosticiranje tih slučajeva je kasno - oko 10-15 % između pete godine i odrasle dobi, a neki mali postotak i u odrasloj dobi.

Kod tipičnih i najtežih slučajeva dijagnozu Cistične fibroze nije teško postaviti.Tada se bolest očituje u ranoj životnoj dobi sa specifičnim simptomima. Takvih slučajeva ima najviše i oko 80% otkrije ih se u prve četiri godine života. Dijagnosticiranje blažih slučajeva bolesti je kasno, oko 10 – 15 % između pete godine i odrasle dobi, a mali postotak u odrasloj dobi.

Postoji nekoliko metoda za dokazivanje i otkrivanje bolesti. Vrlo pouzdan indirektni način je određivanje koncentracije klorida u znoju (sastoji se u stimulaciji znojenja na jednom dijelu podlaktice, sakupljanju tog znoja i laboratorijskom određivanju klorida iz uzorka). Najpreciznija metoda je genetska analiza a dijagnoza se postavi u 85 – 90% slučajeva. Uz ove analize važnu ulogu imaju simptomi i klinička slika. Dijagnoza cistične fibroze može se postaviti i prije rođenja kod pozitivne anamneze na bolest, i to genska analiza iz amnijske tekućine.

Važno je što ranije postaviti dijagnozu i započeti liječenje. Potrebno je roditelje upoznati s prirodom bolesti, teškoćama liječenja i doživotnim trajanjem bolesti u djeteta. Liječenje djeteta s Cističnom fibrozom je kompleksno i zahtjeva dobro educiranog pedijatra. Suradnja roditelja i liječnika ima veliku važnost za postizanje što kvalitetnijeg života djeteta. Tijekom prvog boravka u bolnici započinje edukacija o sudjelovanju u liječenju njihovog djeteta. Liječenje se provodi svakodnevno, cijeli život uz primjenu farmakoloških, prehrambenih i fizikalnih mjera koje se međusobno dopunjuju. Tretman se sastoji od uzimanja lijekova (Kreon 10000ij), vitamina, enzima, posebne prehrane, inhaliranja, te fizikalne terapije nekoliko puta dnevno. Po pogoršanju bolesti potrebno je provoditi antibiotsku terapiju, obično u trajanju 2-3 tjedna. Razrađenim pristupom pacijentu teži se :
1. Poboljšanju stanja uhranjenosti
2. Zadržati što bolju plućnu funkciju (kontrolom plućne infekcije i poboljšanjem evakuacije sluzi)
3. Poboljšati kvalitetu života
4. Omogućiti normalan rast i razvoj.

Kreon® je lijek izbora za liječenje svih bolesnika s egzokrinom insuficijencijom gušterače.
Kreon 10000 su enzimi izbora za liječenje pacijenata s malapsorpcijom koja je uzrokovana egzokrinom insuficijencijom gušterače. Ispunjava dva osnovna uvjeta, a to su kompenzacija egzokrine insuficiencije gušterače i uklanjanje tegoba uzrokovanih smanjenjem egzokrine funkcije gušterače.

Lijek se dozira prema individualnim potrebama i ovisi o težini bolesti i sastavu hrane. Preporuča se uzeti polovicu ili trećinu cijele doze (vidi dolje) na početku obroka, a ostatak tijekom obroka. Kapsule se trebaju progutati cijele (bez drobljenja i žvakanja) sa dovoljnom količinom tekućine prilikom glavnog obroka ili međuobroka.

INFEKCIJA ROTAVIRUSOM

Infekcije rotavirusom veliki su problem u pedijatrijskoj infektologiji zbog visokog morbiditeta I mortaliteta. Jedan su od glavnih javnozdravstvenih problema širom svijeta. Smatra se da su virusi uzročnici 30 – 40% akutnih crijevnih infekcija, a najznačajniji su rotavirusi a slijede ih crijevni adenovirusi.

Rotavirus je najvažniji uzrok teških gastroenteritisa s dehidracijom u djece mlađe od 5 godina u svim socioekonomskim skupinama I u svim područjima svijeta. Rotavirus može preživjeti satima na rukama, danima na čvrstim površinama( igračke, površine za pripremu hrane). Inaktiviraju ga neki antiseptički agensi koji sadrže relativno visoke koncentracije alkohola( više od 40%) ili slobodnog klora. Preživljavanje rotavirusa u okolišu značajno je smanjena pri visokoj relativnoj vlažnosti zraka.

Reinfekcija rotavirusom rezultira blagom ili blažom infekcijom od predhodne I gotovo sva djeca steknu potpunu imunost nakon samo nekoliko infekcija.

Gotovo sva djeca do 5 godine života susretnu se s rotavirusom, a najčešće pogađa dojenčad I djecu od 6 mjeseci života do 2 godine, I to su djeca koja su pohađala kolektiv. Približno će 20% odraslih ukućana koji su u kontaktu s oboljelim djetetom razviti simptomatsku bolest.

Prijenos je fekooralnim putem, ali vrlo je vjerojatan I kapljični put prijenosa bolesti. Rijetke su epidemije zaraženom vodom ili hranom. Većina infekcija kod ljudi je posljedica izravnog ili neizravnog kontakta sa zaraženom osobom. U zemljama s umjerenom klimom rotavirus uzrokuje porast hospitalizacija djece zbog dehidracije uzrokovane gastroenteritisom ijekom hladnih mjeseci u godini.

Inkubacija traje 24 – 48 sati. Obično počinje povraćanjem I povišenom tjelesnom temperaturom u trajanju 2 – 3 dana, a vrlo brzo počinju učestale vodenaste stolice u trajanju 4 – 5 dana. Bolest ukupno traje 3 – 8 dana. Proljevi su uvijek bez primjesa krvi I leukocita. Klinička slika može biti blaga( dojena djeca). Zbog teške dehidracije većinu djece potrebno je hospiitalizirati, kako bi se provela parenteralna rehidracija I balans elektrolita, kako bi se izbjegli fatalni ishodi kojima predhodi zastoj rada srca. Do smrtnog ishoda mogu dovesti I konvulzije te aspiracija povraćenog sadržaja. Najteža klinička slika je kod djece u dobi od 3 do 35 mjeseci I imunokompromitirane djece.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, laboratorijskih nalaza, ELISA testa I lateks aglutinacije. Virus se može identificirati elektronskim mikroskopom I RT – PCR metodom.

Ne postoji specifično antivirusno liječenje. Rehidracija I korekcija elektrolitskog disbalansa primerni su cilj liječenja. Blaži I srednje teški gastroenteritis može se tretirati peroralnim davanjem rehidracijske soli, dok je parenteralna rehidracija potrebna u teškim oblicima I kod djece koja odbijaju uzimanje tekućine na usta. Primjena parenteralne rehidracije treba biti što kraća, te što prije treba prijeći na peroralni način jer dugotrajna primjena infuzije je nepotreban invazivan postupak a povečava I rizik od sekundarnih bakterijskih infekcija. Nastaviti s dojenjem I normalnom prehranom što prije tj. čim dijete počne tolerirati hranu na usta. Korisno je I davanje probiotika koji skračuje vrijeme trajanja proljeva. Važno je da sve osobe koje njeguju bolesno dijete dobro peru ruke ( 70% - tna otopina etanola ili drugim dezinficijensom).

GASTROEZOFAGIJALNI REFLUKS

GER je spontana regurgitacija želučanog sadržaja iz želuca u jednjak i usta. Glavni simptom je povračanje bez napora čim se dijete stavi u horizontalni položaj.

Uzroci mogu biti :

- preslaba peristaltika jednjaka
- slabost tonusa donjeg sfinktera jednjaka
- preširoki ezofagealni hijatus na dijafragmi
- neprikladan položaj želuca s preširokim želučano- ezofagealnim kutom.

Refluks je često bezazlena bolest u mlađe dojenčadi. Vjeruje se da je posrijedi nedovršeno sazrijevanje funkcije ezofagealno – želučanog spoja. U 60 % slučajeva GER–a nestane do druge godine, a većina do četvrte godine.

Ukoliko postoje smetnje i dalje tada se radi o trajnom poremečaju nepoznate etiologije koji može uzrokovati brojne komplikacije.

Najčešće su:

- hematemeza ili sukrvica u povračenom sadržaju
- dehidracija i pothranjenost ako bolest duže traje ili se ne liječi
- peptički ulkus jednjaka
- sekundarne ožiljne stenoze jednjaka
- anemija zbog opetovanog krvarenja
- pneumonija kao posljedica aspiracije povračenog sadržaja.

Za dijagnozu su najbitniji:

- podaci koje daju roditelji pri pregledu dijeteta
- rentgenski pregled jednjaka s kontrastom – u TRENDELENBURGOVOM položaju
- 24 – satna PH – metrija jednjaka
- uvodi se sonda sa PH senzorom na vrhu koji kontinuirano mjeri i bilježi promjene kiselosti ezofagealnog sadržaja.

U pravilu liječenje je konzervativno:

- povišen položaj nakon hranjenja
- gušći i češći obroci
- davanje ANTACIDA i OMEPRAZOLA - koji se preporučavaju za kratkotrajnu uporabu
- edukacija roditelja I djece o dijetetsko- higijenskim mjerama.

Rijetko je potrebno kiruško liječenje I to kod:

- učestalih krvarenja
- strikture jednjaka
- učestale plućne komplikacije
- klizne hijatus hernije.

Poremećaji disanja u snu kod djece

San je važan činitelj normalnog tjelesnog i psihičkog razvoja u djece, uvjet zadovoljavajućih dnevnih aktivnosti, uspjeha u školi, općenito - zdravlja djeteta. Međutim, je li spavanje uvijek i odmor? Je li odgovarajuća duljina sna ujedno i jamstvo potpunog psihofizičkog oporavka?

Postoje bolesna stanja koje se najjače i uglavnom manifestiraju tijekom spavanja, a prilikom kojih dolazi do poremećaja disanja u snu i snižene opskrbe tijela kisikom. Posljednjih godina liječnici sve više dijagnosticiraju poremećaje disanja u snu koji se javljaju uslijed smanjenog protoka zraka kroz gornje dišne putove, tzv. sindrom opstrukcijske apneje u snu - SOAS.Taj se poremećaj javlja i u djece i u odraslih, ali su im uzroci različiti. Za vrijeme takvih epizoda dolazi kratkotrajno do snižene opskrbe krvi i tkiva kisikom, smetnji sna, poremećaja rada srca, a kao dulji i kasniji efekt smanjenog disanja javljaju se umor, smetnje ponašanja, čak se može razviti visoki krvni tlak i bolest srca. Neprepoznat i neliječen SOAS, može dovesti do trajnih, pa i životno opasnih posljedica.Procjenjuje se da se javlja u 1-3% djece predškolske i rane školske dobi.

Izmjene aktivnosti i odmora, sna i budnosti, javljaju se periodički tijekom 24 sata, u različitom trajanju, ovisno o dobi djeteta. Tako, novorođenče 20 od 24 sata provede spavajući. Taj se period postupno smanjuje, te koncem prve godine dijete spava 14-15 sati, od čega tijekom dana 2-4 sata. Dijete predškolske dobi još uvijek, osim noćnog sna od 8-10 sati, uglavnom ima potrebu za dnevnim snom u trajanju 1-2 sata, dok se od početka školske dobi spava uglavnom samo noću, u trajanju od 8-10 sati .Tijekom sna izmjenjuju se periodi različito dubokog sna, od najdubljeg, kada sve životne funkcije, uključujući i moždanu aktivnost, bivaju svedene na najnižu razinu, mišići potpuno opušteni, do vrlo aktivne faze praćene snovima, koja se javlja nekoliko puta tijekom noći, u kratkom trajanju, uglavnom u ranim jutarnjim satima, a praćena je povišenjem svih aktivnosti i pojačanom mišićnom aktivnošću.Unatoč različitoj dubini sna i aktivnostima disanja, kucanja srca, mišićne i moždane aktivnosti, čitavo vrijeme su sva tkiva i organi dobro opskrbljeni kisikom i sve stanične funkcije se odvijaju bez poteškoća.

Kako nastaje opstrukcijska apneja u snu

Nastanak opstruktivne apneje u snu ima nekoliko mogućih uzroka. U djece je najčešće vezan uz povećano limfatično tkivo koje se nalazi na stražnjoj stjenci nosa, te na ulazu u ždrijelo (ždrijelne i nosna tonzila).Druga stanja koja dovode do opstrukcije gornjih dišnih putova u snu su znatno rjeđa, radi se o djeci koja imaju poremećaje u građi lica i nosne šupljine (npr. kod sindroma Down, male donje čeljusti itd.).Smetnje u svim slučajevima nastaju zbog nemogućnosti održavanja gornjih dišnih putova otvorenim za vrijeme spavanja, uslijed male veličine, sniženog tonusa mišića i poremećaja koordinacije disanja. Razvija se "začarani krug" u kojem dubok san dovodi do djelomičnog ili potpunog zatvaranja dišnog puta, prestanka ili značajno smanjene struje zraka, te snižene opskrbe kisikom za kraće vrijeme. To za posljedicu ima promjene tlakova plinova u krvi, koje uzrokuju "uzbunu" - aktivira se pojačano disanje, buđenje iz sna ili prijelaz u stanje plitkog sna, kada se pojačava tonus mišića, otvaraju se dišni putovi, te se uspostavlja normalna cirkulacija zraka i izmjena plinova.Uspavljivanjem se krug ponovno aktivira. Epizode opstrukcijske apneje javljaju se najčešće u ranim jutarnjim satima. Za razliku od odraslih, kod kojih je SOAS često povezan s debljinom i povišenim krvnim tlakom, u djece je najčešća normalna tjelesna težina, premda se u izrazito debele djece vjerojatnost javljanja opstrukcije u snu znatno povećava.

Simptomi

U djece koja imaju problem opstrukcijske apneje u snu najčešće se javlja hrkanje, više manje trajno disanje na usta te izrazit nemir u spavanju s čestim buđenjem ili bez njega. Djeca sa SOAS-om imaju značajno više fenomena u snu , kao što su hodanje ili govor, noćne more, sjedenje u krevetu. Danju djeca nemaju posebne poremećaje disanja, a smetnje koje se primjećuju su dnevna pospanost u nešto starije djece (npr. dijete zaspi pred televizorom tijekom poslije podneva), ili, u male djece, umor koji se može očitovati hiperaktivnošću, agresijom, impulzivnim ponašanjem, ispadima.U starije djece se primjećuje slabija koncentracija tijekom dnevnih aktivnosti i lošiji uspjeh u školi. Dugotrajno prisutne smetnje mogu dovesti do opterećenja srca i promjena na krvnim žilama pluća pa i zaostatka u tjelesnom rastu.

Kako dijagnosticirati SOAS?

Postavljanje dijagnoze SOAS-a nije sasvim jednostavno, stoga što nedostaju simptomi u budnom stanju, što se često niti ne zna hrče li dijete tijekom spavanja, tim više što je za opstrukcijsku apneju tipično da se javlja u zadnjoj trećini noći, a hrkanje niti ne mora biti izrazito. Osim toga, samo manjina djece koja hrču ima značajne smetnje koje su odraz opstrukcijske apneje.U visokospecijaliziranim laboratorijima za proučavanje sna provode se pretrage koje uključuju praćenje moždane aktivnosti, krvni tlak, puls i zasićenost krvi kisikom, uz popratno hrkanje i smetnje prolaska zraka gornjim dišnim putovima. U Hrvatskoj za sada ne postoji niti jedan takav laboratorij koji bi provodio dijagnostiku poremećaja disanja u snu u djece, ali je na bolničkom odjelu moguće provesti dijagnostiku u nešto jednostavnijem obliku. Za to je potreban boravak u bolnici tijekom jedne ili dvije noći.

Liječenje

Najuspješnije i najjednostavnije liječenje SOAS-a predstavlja operativno odstranjenje adenoidnih vegetacija i ždrijelnih tonzila, tzv. krajnika (tonziloadenotomija), koji ujedno predstavljaju najčešći uzrok poremećaja. Nakon toga u većine djece potpuno nestaju svi simptomi. U slučaju da tonziloadenotomija ne daje odgovarajući rezultat započinje se davanjem kisika tijekom noći preko nosnih nastavaka, što također daje vrlo dobre rezultate u neke djece, no ta je terapija prvenstveno korisna u odraslih, pretilih bolesnika.

NOVOROĐENAČKA ŽUTICA

Novorođenačka žutica je česta pojava u zdravih beba jer se nakon rođenja razgrađuju crvena krvna zrnca, pri čemu se stvara žučna boja bilirubin.Vidljivo žutilo kože I sluznice bjeloočnica posljedica je obojenja bilirubinom.

20 – 50 % donešene novorođenčadi ima u prvom tjednu života vidljivu žuticu. U novorođenčadi se bilirubin stvara 2 – 3 x brže ( 6 – 10 mg/ kg u 24 sata) nego u odraslog (3 mg / kg u 24 sata ).

Uzrok je relativno veća masa eritrocita (visoki hematokrit) i kraći životni vijek eritrocita u novorođenčeta nego u odraslog (90 naspram 120 dana).Oko 75 % bilirubina u novorođenog djeteta produkt je fiziološke razgradnje hemoglobina koji potječe iz eritrocita čiji je životni vijek na izmaku, a 25 % potječe iz drugih izvora. Bilirubin putuje u svom nekonjugiranom obliku, tzv. Indirektni bilirubin vezan za albumine plazme iz mjesta nastanka, retikuloendotela do jetrenih stanica, gdje se iz nekonjugiranog oblika ( topiv u lipidima ) konjugacijom pretvara u konjugirani ili direktni bilirubin ( topiv u vodi ).

Konjugirani bilirubin dolazi sa žući u crijevo, odakle veći dio bude izlučen iz organizma, a manji bude hidraliziran u nekonjugirani bilirubin, koji se resorbira iz crijeva natrag u portalni optok i jetru - ENTEROHEPATIČNA CIRKULACIJA BILIRUBINA - u novorođenčadi mnogo veća nego u odraslih.

FIZIOLOŠKA ŽUTICA NOVOROĐENČETA

Koncentracija nekonjugiranog bilirubina tijekom prva dva dana života raste do prosječne maksimalne koncentracije od 100 nmol/l (6 mg/dl) i to između 48 - 72 sata života.Do kraja drugog tjedna nekonjugirani bilirubin vraća se u normalne granice ispod 35 nmol/l (2 mg /dl).

Klinički vidljiva žutica nastaje kada koncentracija bilirubina prijeđe 85 - 120 nmol/l (5 - 7 mg /dl), tako da samo dio novorođenčadi ima vidljivu fiziološku žuticu, koja isčezne do kraja prvog tjedna.

Uzroci fiziološkoj žutici su :

1. POVEĆANA PONUDA BILIRUBINA JETRENIH STANICA zbog -
· povećanog ukupnog volumena eritrocita u organizmu
· skračenog životnog vijeka eritrocita
· velike ponude bilirubina nehemoglobinskog podrijetla i
· velike enterohepatične cirkulacije bilirubina

2. SMANJENOG VEZANJA BILIRUBINA ZA JETRENE STANICE
· zbog smanjen količine receptora (y- proteina )

3. SMANJENE KONJUGACIJE BILIRUBINA zbog
· smanjene aktivnosti glukuronil - transferaze i
· inhibicije steroidnih hormona iz majčinog mlijeka.


PATOLOŠKA ŽUTICA NOVOROĐENČETA

Uočljiva je već u prva 24 sata, kad koncentracija bilirubina u serumu raste brzinom većom od 85 nmol /l (5 mg /dl)na dan,ili kad koncentracija bilirubina u serumu prijeđe 205 nmol/l (15 mg /dl) u nedonešenog novorođenčeta.Koncentracija konjugiranog (direktnog) bilirubina u serumu prelazi 35 nmol/l (2 mg /dl),i kad traje poslije kraja prvog tjedna u donešenog, odnosno poslije kraja drugog tjedna u nedonešenog novorođenčeta.

Uzroci patološke žutice :

· pojačana hemoliza eritrocita ( intra ili ekstravaskularna )
· poremećena konjugacija bilirubina
· oštećenje hepatocita i
· opstrukcija žučnih vodova.

Pojačana hemoliza eritrocita I poremećaj konjugacije bilirubina izaziva povećanje samo koncentracije nekonjugiranog bilirubina pa je riječ o NEKONJUGIRANOJ HIPERBILIRUBINEMIJI. Oštećenje hepatocita I opstrukcija žučnih vodova povećavaju I konjugirani i nekonjugirani bilirubin pa je riječ o KOLESTATSKOJ ŽUTICI.

Direktna (konjugirana ) hiperbilirubinemija nije neurotoksična, ali uvijek ima patološki karakter.Vodeći simptomi su zelenkastožućkasta boja kože I aholična ( bijela ) boja stolice, kao I pojava tamne boje urina.

LAKTACIJSKA ŽUTICA

Ovaj oblik žutice vjerojatno je najčešći oblik s kojim se susrećemo izvan rodilišta. To je žutica uzrokovana majčinim mlijekom, benignog je tijeka, pa po kliničkom značenju gotovo I ne pripada u patološke žutice.Javlja se relativno kasno, tek u drugom tjednu života.

Unatoč jakoj žutici djeca ne pokazuju nikakvih drugih znakova bolesti, zdrava su i dobro napreduju.Svi biokemijski pokazatelji jetrene funkcije su normalni a nema ni znakova hemolize.

U načelu ne treba prekidati dojenje. Ovaj tip žutice ne ostavlja nikakve štetne posljedice, pa bi bilo štetno djetetu uskratiti dojenje.


FOTOTERAPIJA NOVOROĐENAČKE ŽUTICE

Fototerapija je metoda liječenja povišenih vrijednosti bilirubina u novorođenčadi, jer terapija svijetlom uzrokuje pomicanje bilirubina iz kože u krvi i njegovo izlučivanje.

Odluka o primjeni fototerapije temelji se na koncentraciji i porastu bilirubina u srumu, do djeteta, njegovoj hidraciji i uzroku porasta bilirubina. Liječenje može imati i nuspojave pa je potrebna brižna njga djeteta za vrijeme terapije.

Za vrijeme fototerapije važno je pravilno hidrirati dijete, dokumntiranje uzimanja tekućine na usta, enteralno ili parenteralno. Kontrola diureze ( vaganje pelena), bilježiti broj i količinu, kao i izgled stolice. Procjenjuje se elastičnost kože i sluznice. Koža mora biti suha i čista, tretirana vodom , bez krema i masti. Važno je pratiti vitalne funkcije svakih 4 sata, po potrebi i češće. Kod fototerapije treba zaštititi oči pokrovom i njegovati fiziološkom otopinom. Uz to potrebno je dijete okretati u inkubatoru za vrijeme terapije, kako ne bi došlo do opekotina.

DOJENAČKE KOLIKE

Pod terminom dojenačkih kolika podrazumjeva se kompleks učestalog, iznenadnog javljanja bolova I jakog, neutješnog plača u inaće zdravog dojenčeta, u kasnim poslijepodnevnim I večernijm satima I to svakodnevno.Javljaju se između 3 tjedna I 3 mjeseca života.

Simptomi su vrlo karakteristični I to iznenadni I jak plač uz grčenje,privlačenje nožica prema trbuhu, crvenila lica s mogućom bljedoćom oko usana, hladnim nožicama I zgrčenim šakicama.Trbuščić je obično nadut I osjetljiv.Takav napad može potrajati satima, uz kratke prekide plača. Prestaje potpunim iscrpljenjem dojenčeta koje odjednom zaspe, oznojeno ili kod neke dojenčadi nakon stolice ili vjetrova.

Uzrok dojenačkih kolika nije poznat ni dan danas, ali na osnovi provedenih istraživanja smatra se uzrokom funkcionalna nezrelost probavnog sustava. Opaženo je da se češće javljaju u senzibilne dojenčadi koja I kasnije u djetinjstvu mogu imati često bolove u trbuhu, blavobolje I osjetljivija su na bolove razne vrste. Češće su prisutne kod muške dojenčadi. Način prehrane ne utječe na pojavu kolika, jednako su prisutne I kod dojenčadi na majčinom mlijeku kao I na adaptiranom mlijeku.

Bolovi se javljaju pri rastezanju crijeva uslijed veće količine zraka prilikom sisanja (kod dojenčadi koja pohlepno sišu) ili većom količinom šećera (dio šećera u novorođenačkoj dobi ostaje neprobavljeno), preosjetljivosti na protein kravljeg mlijeka I prekomjernim obrocima. Psihičko stanje kao stres, ljutnja, umor mogu biti uzrok kolikama. Umor majke I njezin strah I napetost dovode do pogoršanja simptoma.

Obično se bez razloga prekida s dojenjem ili se stalno mijenja vrsta adaptiranog mlijeka što ne dovodi do željenog poboljšanja.

Za dojenačke kolike nema lijeka koji bi riješio problem,ali postoje mjere, pa I farmakološki pripravci koji kod neke dojenčadi djeluju umirujuće. Važno je osigurati optimalne uvjete njege, hranjenja I spavanja dojenčeta, kao I dovoljno odmora za majku. Prilagoditi tehniku hranjenja tako da dojenče proguta što manje zraka. Početi dojiti prije nego počne plakati. Podignuti dojenče nakon hranjenja oko 10 minuta da podrigne I izbaci zrak iz želuca (često I male količine mlijeka). Zamatanje dojenčeta pruža mu osjećaj sigurnost I toplinu (ruke I ramena). Masaža trbuha u smjeru kazaljke sata, lagani stalni pritisak na trbuh, položaj preko koljena ili prko ruke mogu biti od velike pomoći kod dojenačkih kolika. Smirena I odmorna majka kao I opuštajuća atmosfera uveliko mogu pridonijeti smanjenju simptoma kod kolika.

Bez obzira što se zna da dojenačke kolike nemaju opasnost za daljnji razvoj dojenčeta, potrebno je dojenče odvesti liječniku I otkloniti mogućnost postojanja neke bolesti.

DOHRANA DOJENČETA

Sve što se daje dojenčetu a nije mlijeko smatra se dohranom.

U prvoj godini života bebe rastu brže nego ikada kasnije u životu: u dobi od oko 4 mjeseca udvostruče svoju tjelesnu težinu, a do prvog rođendana je utrostruče. To ukazuje na važnost kvalitete prehrane u toj prvoj godini djetetova života jer ona direktno utječe na zdravlje, rast i tjelesnu težinu.

Između 4. i 6. mjeseca starosti, dojenče je sposobno prihvatiti i drugu hranu osim mlijeka. Rana dohrana (prije 4. mjeseca starosti) ne donosi nikakve prednosti, nego povećava mogućnost pojave alergija na hranu kod djece, a nakon 6. mjeseca samo mlijeko više ne može zadovoljiti

povećane prehrambene potrebe djeteta.

Redoslijed uvođenja pojedinih namirnica ovisi u najvećoj mjeri o tradiciji i nije bitan za djetetovo zdravlje. U zapadnim zemljama započinje se žitnim kašicama pa se onda uvodi voće i povrće.

Redosljed uvođenja namirnica

Započeti dohranu voćnim sokovima i voćnim kašicama. Prvo se počinje s jabukom, kruškom, bananom, breskvom, marelicom..., nakon 7. mjeseca s jagodama, kupinama, borovnicama, a tek nakon 10. mjeseca s citrusima (limun, mandarina, naranča, grejp) koji mogu izazvati alergijske reakcije. Voće se oguli, odstrane mu se koštice, skuha se na pari ili u malo vode, peče u pećnici i propasira ili ponudi svježe usitnjeno mikserom.

U prehranu dojenčeta nakon voća, postupno treba uvesti juhe i variva od povrća. Mrkva, krumpir, bundeva, tikvica, cvjetača, brokula i dr. povrće kuha se s malo tekućine ili na pari te dobro usitni mikserom ili propasira. Kašicama se može okus popraviti dodatkom mlijeka koje dojenče inače pije, brašna ili krupice koji će ugustiti varivo ili malo šećera. Tijekom prve godine povrće se ne soli niti se stavljaju začini. Mahunarke (grah, slanutak, leća, soja...) se uvode kasnije, i to u vrlo malim količinama, oko desetog mjeseca jer su teže probavljive.

Nakon voća i povrća u prehranu dojenčeta treba uvesti žitarice, tj. žitne kašice na mlijeku. Počinje se uglavnom rižinim pahuljicama, kukuruznom krupicom i pahuljicama koje se miješaju s majčinim ili adaptiranim mlijekom u rjeđe kašice, a ako se u dohranu krenulo nešto ranije, tek nakon navršenih 6 mjeseci se uvode žitarice s glutenom i njihove prerađevine (tjestenina) - pšenica, zob, raž, ječam. Ako koristite zrna riže, zobi, kukuruza ili ječma, namočite ih preko noći, usitnite ih u mikseru i kuhajte dok ne budu posve mekana. Sitnu kuhanu tjesteninu, rižu, mekani kruh i krekere možete početi davati kada dijete počne žvakati.

Nakon što je dijete prihvatilo pojedinačne namirnice, one se mogu početi kombinirati u obroku, npr.: voće i povrće (npr. jabuka i mrkva), žitne kašice s voćnim pireom (npr. rižine pahuljice i jabuka) ili umiješati žitarice u variva od povrća ( npr. kukuruz s tikvicama).

Meso se uvodi u prehranu dojenčeta nakon 7. mjeseca. Prvo kao mesna juha koja se miješa s povrćem, tjesteninom i žitaricama, a poslije kao pasirano i usitnjeno meso. Mlado, nemasno pileće, pureće meso, potom kunić i mlada teletina najbolji su izbor za početak. Bijela riba, tamno meso peradi i junetina daju se od 8. mjeseca života, a plava riba, svinjetina i suhomesnati proizvodi ne prije prvog rođendana.

Mliječni proizvodi: kravlji sir, jogurt i vrhnje, uvode se u prehranu nakon navršenih 8 mjeseci kao samostalni obroci ili kao dodatak kašicama od voća (jogurt, sir) ili varivima od povrća (vrhnje).

Žumance se daje nakon 8. mjeseca života, i to samo tvrdo kuhano jer se lakše probavlja, a bjelance tek nakon prve godine.

Sušeno voće (smokve, marelice, grožđice i dr.) kao koncentrirani izvor kalorija predstavlja prikladnu i ukusnu namirnicu za djecu kada počnu žvakati hranu.

Orašasti plodovi (orah, lješnjak, badem, kikiriki...) i njihovi maslaci (kikiriki maslac, maslac od lješnjaka...) potencijalni su alergeni pa se ne trebaju uvoditi prije navršene 1,5.-2. godine života djeteta. Isto tako zbog opasnosti od gušenja ni u kojem slučaju ne nudite dijete ispod 3 godine kikirikijem, lješnjacima, orasima bez da ste uz njih i pazite da su mirna kad jedu.

Med je proizvod koji izaziva dosta alergija (a u nekim slučajevima može sadržavati i opasnu bekteriju koja izaziva botulizam) pa se ne bi trebao uvoditi u prehranu prije navršene 2. godine djeteta.

Savjeti za dohranu

Preporučuje se da dječja hrana pripremljena kod kuće bude nezačinjena, dobro kuhana, usitnjena ili pasirana i pripremljena u čistim uvjetima. Valja koliko je god moguće izbjegavati meso životinja koje su uzgajane uz pomoć antibiotika, hormona..., kao i voće i povrće koje je umjetno gnojeno ili prskano ili raste u neposrednoj blizini prometnica (odnosno, ako nemate vlastiti vrt, preporučuje se kupovati hranu iz organsko-biološkog uzgoja).Gustoću hrane uskladite s mogućnostima djeteta odnosno s pojavom zubi.

Industrija nudi velik izbor gotove dječje hrane pogodne za dohranu dojenčadi. Sirovine koje služe za pripremu dječjih kašica u pravilu su kvalitetne i kontroliranog podrijetla, a proizvodi pripremljeni bez dodatka konzervansa ili štetnih tvari. Stoga ih mnogi roditelji koriste za prehranu svojeg djeteta. Važno je uvijek obratiti pozornost na ono što piše na deklaraciji.
Dohranu započnite s malom količinom hrane, bez prisile i kada je dijete zdravo i odmorno. Budite strpljivi, dijete se mora naviknuti na novi način hranjenja žličicom.

Nova se namirnica uvodi u razmacima od nekoliko dana da bi se vidjelo podnosi li je dijete dobro ili se pojavila moguća alergijska reakcija.

Ako je netko u obitelji alergičan na namirnice kao što su jaja, limun, naranča, grejp jagode, riba, kravlje mlijeko, pšenica..., one se ne uvode u prehranu prije prvog rođendana.

Ako dojite, nastavite dojenje uz dohranu što duže jer su djetetu do 1. godine potrebna barem 2 - 3 mliječna obroka dnevno, samostalna ili u kombinaciji s voćnim ili žitnim kašicama. Preporuka Svjetske zdravstvene organizacije je nastaviti s dojenjem uz dohranu do 2. godine djeteta.

Kada započnete s dohranom, djetetu između obroka ponudite prokuhane vode u šalici ili čaši.
Ako dijete odbija neku namirnicu, ponudite mu je opet za nekoliko dana ili je pripremite u kašicu kojoj ste dodali malo mlijeka koje dijete inače pije.

Kašicama, juhama i varivima od povrća i žitarica slobodno dodajte jednu žlicu (najbolje hladno prešanog) biljnog ulja (suncokretova, sojina ili maslinova) koja su važan izvor nezasićenih masnih kiselina i vitamina topljivih u mastima (A, D, E i K), a daju i osjećaj sitosti.

Gustoću hrane uskladite s mogućnostima djeteta (s pojavom zubi). Glatke kašice bez grudica ponudite djetetu starosti do 6 mjeseci. Ako se u peleni redovito nalaze čitavi komadići hrane, još nekoliko tjedana pravite kašice. Namirnice samljevene ili izgnječene vilicom tako da izgledaju kao kravlji sir ponudite nakon navršenih 6 - 8 mjeseci, a sitne komadiće (sitna tjestenina, riža, mljeveno meso...) i hranu u štapićima (mrkva, jabuka narezana na štapiće) nakon 8 do 9 mjeseci. Nakon 10 - 12 mjeseci vaše dijete jede većinu onoga što jede i ostatak obitelji, ali isjeckano na komadiće.

Nemojte dodavati sol i začine jer maloj djeci mogu oštetiti bubrege. Također izbjegavajte suhomesnate proizvode, jako začinjenu i masnu hranu.

DOJENJE - NAJBOLJA HRANA ZA DOJENČE

Sva istraživanja potvrđuju važnost dojenja u prvim mjesecima života. Majčino mlijeko je idealno jer sadrži sve što je bebi potrebno za zdrav razvoj. Dijete štiti od infekcija, a mamu od raka dojke. Za oboje je nezaboravno iskustvo.



Tisućama godina predstavljalo je jedinu mogućnost prehranjivanja i razvoja novorodenčeta. Posljednjih desetljeća zamijenjivano je takozvanim adaptiranim mlijekom (u prahu), ali sva znanstvena istraživanja pokazuju da je majčino mlijeko i dalje najbolja hrana u prvih šest mjeseci djetetovog života. Njegove prednosti nemaju nadomjestka ni za majku (doji li, izložena je manjem riziku razvoja karcinoma dojki), ni za dijete.Novorodenče koje tek nakon četiri do pet mjeseci može pravilno gutati, u prvim mjesecima života mora uložiti veliki napor. Svakog sata stvara po gram novih tkiva, te dva grama mozga dnevno; za šest mjeseci mora udvostručiti porođajnu težinu, a za godinu dana je utrostručiti. Štoviše, tek nakon trećeg mjeseca njegovo tijelo počinje stvarati male količine antitijela, a samo majčino mlijeko sadrži antibakterijske tvari i imunološke faktore što ga štite od eventualnih infekcija (proljeva, bronhitisa, upala urinarnog trakta).


Kako bi se moglo lakše shvatiti značenje majčinoga mlijeka, preporučljivo je usvojiti ove savjete:
Između mame koja doji i njezinog djeteta razvija se jaka osjećaj na veza: ona je sigurna da je dobra majka, a i dijete dobiva toliko potrebnu sigurnost.
Zbog carskoga reza se ne treba odreći dojenja, iako nije moguće djetetu ponuditi dojku u prvim satima nakon rođenja. Dvanaest sati nakon zahvata moguće je držati dijete, najbolje sa strane.
Lijekovi što se uzimaju zbog blažih bolesti (prehlada, gripa, bronhitis, upala mokraćnog mjehura) preko mlijeka stižu do djeteta, ali u malim, neškodljivim količinama.
Dojenje od majke traži volju, strpljenje i smirenost, koje je neposredno nakon poroda nerijetko teško ostvariti. Bolje se posvjetovati s liječnikom, nego odmah odustati od dojenja.
Sisanje je instiktivno, ali nježnost, pomoć, maženje i dodir kože utječe na mentalno zdravlje i majke i djeteta.
Majčina je dojka uvijek spremna, pa se ne treba gubiti vrijeme na steriliziranje bočica i duda ili prokuhavanje vode za mlijeko u prahu.
Dojenje znači i uštedu za obiteljski budžet.

S dojenjem je najbolje početi što prije. Prve upute o dojenju svaka će majka dobiti već u bolnici, odmah nakon porođaja. Medicinska sestra će pokazati kako dijete prinijeti prsima i kako ga držati, a potom ga redovito donositi na dojenje. Prvo mlijeko je gusto i žućkasto, vrlo bogato bjelančevinama i kalorijama, antitijelima i drugim zaštitnim faktorima, i naziva se kolostrum. "Pravo" mlijeko počinje ići tek treći dan, upravo potaknuto djetetovim sisanjem. To je glavni razlog što se s dojenjem treba početi što prije.


Za dobro je dojenje potrebno imati na umu sljedeće:
Dijete se mora naviknuti na nepoznati ritam života, pa može poželjeti često sisati, na primjer, svaka dva sata. Udovoljiti mu ne znači maziti ga: ubrzo će se njegov ritam stabilizirati.
Prvi dani života izrazito su osjetljivi: novorođenče je na svijet stiglo iz tople, mekane, mračne, tihe okoline u kojoj se hranilo na potpuno drukčiji način. Treba ukloniti sve što bi mu moglo otežati navikavanje.

Nakon što ste podojili bebu, nemojte je dodatno dohranjivati iz bočice. Ne treba joj čak ni čaj! Kad otkrije da je hranjenje iz bočice mnogo ugodnije, više se neće htjeti naprezati i sisati, pa ćete i vi izgubiti mlijeko. Beba ne treba čaj ni ako ima vjetrove, dovoljno je da majka popije čaj od komorača.

Teško je stabilizirati vrijeme potrebno za svako hranjenje, osobito u prvim tjednima života. Dijete, u prosjeku, jednu dojku siše desetak minuta. Prilikom svakog dojenja možete mu dati obje dojke. Nakon približno 20 minuta treba prekinuti dojenje, bebu držati uspravno sve dok ne podrigne i tako se oslobodi progutalog zraka (treba je držati koliko god je potrebno!).
Dojiti treba u položaju koji je najugodniji i za dijete i za majku, bilo u sjedećem ili ležećem položaju. Bebi treba pomoći da uhvati bradavicu, tako da majka uhvati dojku kažiprstom i srednjim prstom "u škare".

Nemojte se brinuti ako, osobito na početku dojenja, osjećate bol u bradavici, jer će proći nakon nekoliko minuta. Jednako tako se ne morate brinuti ako su bradavice uvučene i malene, iako će dijete ispočetka imati teškoća da ih uhvati. Redovito masirajte bradavice trljajući ih izmedu palca i kažiprsta, olakšavajući im da se izvuku. S takvom masažom valja početi u posljednjim mjesecima trudnoće, kako biste bradavice navikli na istjecanje mlijeka.

Može se dogoditi da se količina mlijeka mijenja, da je više mlijeka ujutro, a manje navečer ili kad je mama umorna ili zabrinuta. Nikako djetetu nemojte ponuditi drugo mlijeko, blagi čaj ili prokuhanu vodu jer, što se manje mlijeka isiše, to ga se manje stvara.
Ako se povremena smanjenja količine mlijeka produže, potrebno je malo strpljenja i odmora. Ponudite djetetu dojku češće, pa će potaknuti stvaranje mlijeka.

Za dojenje majka i dijete trebaju mnogo vremena i - mira. Povucite se u sobu, gdje vas nitko neće smetati. Jer, ako je majka iz bilo kojeg razloga uznemirena, može ostati bez mlijeka. Ne treba očekivati da će sve od prvog puta ići glatko. I za majku i za dijete dojenje je nešto posve novo. Neke će bebe odmah početi sisati, drugima će biti potreban poticaj i ohrabrenje, neke će sisati halapljivo i brzo, druge lijeno i polako. Prvi dani dojenja mogu biti vrlo neugodni: dijete najčešće ne uspijeva samo pronaći bradavicu, a gladno je, pa je nervozno i plače. I majka je prilično nervozna, no uz malo strpljenja sve će te poteškoće proći.

Pravilna prehrana za mamu
Prehrana majke mora biti pravilna i bogata hranjivim tvarima, jer je stvaranje mlijeka u najvećoj mjeri povezano s unešenim kalorijama. Dojilje mogu dnevno pojesti oko 2400 kalorija. Dojenje pomaže i u gubljenju pokojeg suvišnog kilograma, nakupljenog u trudnoći. Zapamtite da:
U prehranu treba uvrstiti mnogo tekućine (sokova), veće količine mlijeka (najmanje tri čaše dnevno), ribu, svježe povrće i voće, a izbjegavati kupus, luk, mahunarke, pikantna jela (posebice ako dijete ima grčeve), te dimljene i konzervirane proizvode.

Dojilje neka ne puše i ne piju alkohol (iako čaša vina ili piva dnevno neće naškoditi djetetu), trebaju ograničiti količinu crne kave. Lijekove smiju uzimati samo po savjetu liječnika. Naime, nikotin, alkohol i lijekovi također se prenose mlijekom. S druge strane, kretanje po svježem zraku i umjerena tjelovježba poticat će stvaranje mlijeka.

Koliko dugo treba dojiti?
Dojenje potpuno zadovoljava prehrambene potrebe djeteta u prva tri mjeseca života. Napreduje li dijete kako valja, majka može nastaviti s dojenjem sve do četvrtog-petog mjeseca, kad osim svoga mlijeka, djetetu treba početi nuditi i drugu hranu.Majčino mlijeko stiže izravno od "proizvođača do korisnika". Nijedno umjetno (adaptirano) mlijeko još ne može nadomjestiti niti kakvoćom prevladati majčino. Ono je lako probavljivo i vrlo hranjivo, a tijekom dojenja omogućuje uspostavljanje izuzetnog kontakta između majke i djeteta. Najnovija istraživanja pokazuju da se u tom razdobolju između njih uspostavljaju prvi "dijalozi". Dojena djeca su zdravija, te manje izložena alergijama i gojaznosti u kasnijim godinama.Isključivo hranjenje majčinim mlijekom krije samo opasnost od nedovoljnog unosa željeza. Negdje do šestog mjeseca života dijete potroši rezerve ovog minerala s kojima se rodilo. To no znači da majka ne smije nastaviti s dojenjem (do godine dana, koliko prosječno doji većina žena), ali mora svoje mlijeko obogaćivati željezom uzimanjem toga preparata prema liječničkom naputku, te nuđenjem djetetu i druge hrane.Mlade dojilje najviše muči je li njihovog mlijeka dovoljno i je li dovoljno hranjivo. Uvelike je rašireno vjerovanje da mlijeko može biti "lagano" ali, ako je dijete zdravo i napreduje, mlijeko je zacijelo dobro. Istraživanja provedena u siromašnijim zemljama pokazala su da su mlijeka dojilja (prema količini masti, šećera i bjelančevina) jednako vrijedna kao i mlijeka bolje hranjenih dojilja iz razvijenijih i bogatijih zemalja. Najbolje je odbaciti sumnje u vrijednost svoga mlijeka i osloboditi se brige: tijekom 24 sata postoci njegovih sastojaka se mijenjaju, pa i ovisno o tomu što je majka jela.
Djeca koja su dojena su istovremeno zaštićena i pred nekim bolestima i otpornija. Ta djeca rjeđe povraćaju i imaju manje problema sa probavom. S majčinim mlijekom dijete dobije sve potrebne hranjive sastojke koji mu trebaju u prvih šest mjeseci života.


Dojenje bi, ukoliko je moguće, trebalo trajati do prve godine života jer se na taj način omogućava skladni razvoj orofacijalne muskulature te uspostavljanje skladnih međučeljusnih odnosa. Ukoliko dojenje iz nekog razloga nije moguće potrebno je koristiti fiziološki oblikovane dude i varalice.
.

Anorexia nervosa

ANOREXIA NERVOSA

DEFINICIJA



Anoreksija nervoza je poremećaj u jedenju, karakteriziran gubitkom tjelesne težine, intenzivnim osjećajem straha od pretilosti, poremećaja u percepciji tjelesnog izgleda, sekundarnim endokrinološkim i metaboličkim promjenama kao i poremećajem tjelesnih funkcija. To je istovremeno bolest tijela i duha s korijenima u biološkim, psihološkim i socijalnim dimenzijama, a koje su često isprepleteni. Ustrajno gladovanje i postignuta niska tjelesna težina, smatraju se ispunjenjem a nikako nesrećom, odnosno rješavanjem problema a ne bolešću.



PREVALENCIJA


Anoreksija nervoza nije isključivo vezana za ženski spol, jer se 5 - 10 % slučajeva javlja u osoba muškog spola. Najčešće se javlja između 12. - 23. godine, a u 90% slučajeva pojavljuje se između 15. - 17. godine. U adolescenata prevalencija anoreksije nervoze iznosi 0,5%. Broj dijagnosticiranih slučajeva objektivno je manji nego je sama učestalost. Smatra se da je učestalost subkliničkih oblika u adolescenata 3-5 %. Epidemiološki podaci za razdoblje prije puberteta nisu poznati.



ČIMBENICI RIZIKA

Rizici za razvoj anoreksije nervoze prisutni su osobito u mladih, inteligentnih adolescentica, iz privilegiranih sredina, premda se danas sve više opisuju slučajevi i u nižim društvenim slojevima, a također i u osoba s nižim kvocijentom inteligencije. Bolest se sve češće javlja prije puberteta a i životna dob nakon menopauze ne isključuje pojavu anoreksije nervoze.

Čimbenike rizika podjelili smo u četiri osnovne skupine, i to su:


individualna predispozicija
strah od unosa većih ili manjih zalogaja
zadovoljstvo postignutim gubitkom na težini
depresija - sama po sebi može biti simptom izgladnjivanja

obiteljska predispozicija
izostanak obiteljske podrške u kriznim i važnim trenucima
majke dominantne a očevi pasivni i neefikasni
narušeni obiteljski odnosi

socio-kulturološka predispozicija
kulture preokupirane vitkošću tijela
viši društveni slojevi i veći stupanj obrazovanja
utjecaj mass media - ultra vitka linija
rizična zanimanja - manekenke, foto modeli, balerine, gimnastičarke i dr.

poticajni čimbenici
bezazleni komentar prijateljice ili prijatelja na izgled i tjelesnu težinu
pubertet - promjene u izgledu i obliku tijela
prekomjerna tjelesna aktivnost.

DIJAGNOZA

Dijagnoza anoreksije nervoze postavlja se po preporukama Američkog društva za psihijatriju DSM - IV verziji:
♦ gubitak tjelesne težine za najmanje 15% od očekivane s obzirom na dob i visinu, ili izostanak porasta tjelesne mase tijekom razdoblja rasta


♦ intenzivan strah od debljine unatoč očevidne pothranjenosti


♦ osjećaj debljine unatoč jasne pothranjenosti, poremećen način na koji se doživljava oblik (iskrivljena slika vlastitog tijela)


♦ izostanak najmanje tri menstrualna ciklusa, ili izostanak očekivane menarhe.
Anoreksiju nervozu teško je dijagnosticirati, jer bolesnice skrivaju i nijeću svoju bolest. Rijetko će same potražiti pomoć, jer se gubitak težine i ne doživljava kao problem, nego kao cilj.

KLINIČKA SLIKA


U kliničkoj slici oboljelih od anoreksije nervoze izražena je pothranjenost, objektivna posljedica nedostatka mikro i makronutrienata na fizičke i mentalne funkcije organizma. Izražena je pojačana dlakavost, koža je suha, sklona perutanju, a nokti lomljivi. Kosa je suha, na vrhovima raspucana i sklona ispadanju. Izostanak menstruacije je upozoravajući znak, pogotovo ako se javi nakon već ustaljenog i urednog ciklusa.

KOMPLIKACIJE

Komplikacije anoreksije nervose su mnogobrojne i ugrožavaju sve sustave, a to su:

metabolički
hipotermija (niska tjelesna temperatura)
poremećaji elektrolita (hipokalijemia, hiponatrijemija, hiperkolesterolemija, hipofosfatemija i dr.)
hipoglikemija

kardiovaskularne
bradikardija
ortostatska hipotenzija
aritmije
mitralna insuficijencija

neurološke
promjene EEG-a
atrofija korteksa mozga
miopatije

hematološke
anemija
trombocitopenija
leukopenija
imunološke
oslabljen imunitet u uznapredovaloj bolesti

gastroenterološke
otok parotida
atonija crijeva
usporeno pražnjenje želuca
ruptura jednjaka i želuca
masna infiltracija jetre
akutni pankreatitis

endokrinološke
sniženi rast
zakašnjeli pubertet
amenoreja
osteopenija / osteoporoza

LIJEČENJE

Prvi cilj liječenja je povratak tjelesne težine na normalu pravilnom prehranom i pod kontrolom zdravstvenog tima. Tjelesni oporavak povlači za sobom poboljšanje u nekim psihološkim aspektima, poput ispravnijeg doživljaja tjelesne težine i oblika tijela.

Kako je poremećaj jedenja kompleksan i mnogobrojne su komplikacije, velika je potreba za proširivanjem tima i na druge specijalnosti, kao što su:

♦ pedijatar gastroenterolog

♦ psiholog

♦ psihijatar

♦ dječji kardiolog

♦ dječji endokrinolog

♦ nutricionist

♦ ginekolog.

alergija na gluten

Celijakija ili Glutenska entropatija

Kada hrana postane neprijatelj

Celijakija ili glutenska entropatija bolest je karakterizirana nepodnošenjem proteina glutena koji nalazimo u pšenici, ječmu i raži, dok se za zob to ne može sa sigurnošću tvrditi. Taj protein dovodi do imunološke reakcije koja ima za posljedicu oštećenje sluznice tankog crijeva. Na osnovi toga smatramo da se radi o takozvanoj autoimunoj bolesti, iako se prava podloga nastanka bolesti još ne zna sa sigurnošću.

Učestalost te bolesti svakodnevno raste. Razlog je taj što se sve češće o toj bolesti misli i onda kada nema tipičnu kliničku sliku, o čemu će kasnije biti više riječi. Osim toga, dijagnostika je sve bolja, pa je i to jedan od razloga češće pojave ili bolje reći dijagnostike te bolesti. Broj novooboljelih kreće se od 1:250 novorođenih u Italiji do vrlo upitnih 1:4700 u SAD. Razlog treba tražiti u slaboj edukaciji liječnika glede celijakije pa mnoge "netipične celijakije" ne budu dijagnosticirane.

Najčešće obolijevaju djeca u prvoj (nakon 6 mjeseci šivota), i drugoj godini života. Početak bolesti vezan je uz dužinu dojenja (duže dojenje, kasniji početak bolesti), i uz uvođenje glutena u prehranu (keksi ...). Nerijetko provocirajući faktor može biti akutni proljev, nakon čega "nikako ne dođe do normalizacije stolice, a dijete stalno propada". Bolest se može javiti i u odrasloj dobi, najčešće nakon nekog stresa. I na kraju uvodnog dijela, pitanje koje neminovno muči svakog roditelja čije dijete boluje od celijakije: da li je celijakija nasljedna bolest?

Kao i u nizu drugih pitanja vezanih uz celijakiju, i tu je odgovor nejasan. Naime, jasnog tipa nasljeđivanja nema, ali je uočeno da su prvi rođaci (roditelji, braća) znatno više "ugroženi" od te bolesti nego opća populacija te da ih oko 10% boluje od celijakije čak i u stanjima kada nemaju smetnje.

Ako se vratimo u povijest, vrlo je interesantan podatak da se prvi podaci o toj bolesti nalaze u zapisima starih Grka. Međutim, prvi cjeloviti opis bolesti daje 1888. godine sir Samuel Jones Gee, poznati engleski liječnik. On opisuje djecu u čijem izgledu dominira izrazito povećan trbuh, uz jako tanke ruke i noge. Takva djeca imaju loš apetit, ali unatoč tome stolice su im obilne, masne i izrazito neugodnog mirisa. Našalost, većina te djece brzo je umirala. S obzirom na takav izgled bolesnika, Gee je bolest nazvao celijakija po grčkoj riječi coeliacus, što u slobodnom prijevodu znači trbušna šupljina, čime naglašava da kod bolesti dominira velik trbuh i da je poremećaj u probavi osnovni problem. Dugo je vremena prošlo dok se nije doznalo što je uzrok te bolesti. Tako, tek 1950. godine nizozemski liječnici, na čelu s van Dyckom, uspostavljaju vezu između celijakije i pšenice. Naime, uočeno je da za vrijeme II. svjetskog rata bolesnika s celijakijom nije bilo, a da su bolesnici s tom bolesti "naprasno" ozdravili. Po završetku rata ponovno dolazi do pojave istih simptoma i bolesti. Van Dyck i suradnici zaključuju da tijekom rata nije bilo pšenice, već je prehrana temeljena na kukuruzu te je to bio mogući razlog "nestanku" celijakije. Ta se tvrdnja kasnije pokazala točnom, a daljim se istraživanjem uočilo da je osnovni uzrok bolesti protein gluten koji nalazimo u pšenici, raži i ječmu te je stoga bolest dobila i drugo ime - GLUTENSKA ENTEROPATIJA

.

Kao što je već rečeno, još nedovoljno razjašnjeni imunološki mehanizam dovodi do oštećenja sluznice tankog crijeva. Kao posljedica toga dolazi do poremećaja u apsorpciji hrane, koja nedovoljno probavljena rezultira pojavom obilnih, masnih stolica, često sa sastojcima neprobavljene hrane. Nedostatak hranjivih sastojaka (proteina, masti, vitamina, minerala...) ima za posljedicu slabiji rast i razvoj djeteta, što je osnovna karakteristika tih bolesnika. Slabost muskulature, uz neadekvatnu razgradnju ugljikohidrata i stvaranje veće količine plinova u crijevima, dovodi do distenzije abdomena, uz pripadanje potkožnog masnog tkiva i pojave "viška kože" u obliku kožnih nabora na tankim rukama i nogama. To daje izgled koji je prikazan na slici. S obzirom na slabiju apsorpciju svih hranjivih sastojaka, klinička slika može obilovati različitim simptomima, a osnovni su prikazani na Tablici 1.

SIMPTOMI KOD TIPIČNE KLINIČKE SLIKE CELIJAKIJE

KRONIČNI PROLJEV
NENAPREDOVANJE NA TEŽINI
IZBOČEN TRBUH
ANOREKSIJA - NEDOSTATAK APETITA
PROMJENA RASPOLOŽENJA
POVRAĆANJE
SLABOKRVNOST
BOLOVI U TRBUHU
OTOCI NOGU (edemi)...
Tablica 1.

Osim "tipične" kliničke slike, treba znati da celijakija može ići sa simptomima koji često nisu vezani uz probavni sustav te se o celijakiji niti ne misli. Takvi simptomi, bolesti ili stanja prikazani su na Tablici 2.

ATIPIČNA KLINIČKA SLIKA CELIJAKIJE

NIZAK RAST
SLABOKRVNOST
ZAKAŠNJELI PUBERTET
JAK GUBITAK APETITA (anoreksija)
GUBITAK MENSTRUALNOG CIKLUSA (amenoreja)
ZATVOR (opstipacija)
UČESTALI BOLOVI U TRBUHU
GUBITAK KOSE (alopecija)
OŠTEĆENJE ZUBNE CAKLINE
EPILEPSIJA (padavica) S INTRAKRANIJALNIM KALCIFIKACIJAMA
PSIHIJATRIJSKI POREMEĆAJI
BEZ SIMPTOMA
Tablica 2.

ŠTO TREBA PAMTITI KOD CELIJAKIJE?

1. BOLESNICI S CELIJAKIJOM NE MOGU TOLERIRATI GLUTEN PROTEIN KOJI NALAZIMO U PŠENICI, RAŽI I JEČMU TE VJEROJATNO U ZOBI.
2. KOD CELIJAKIJE DOLAZI DO OŠTEĆENJA SLUZNICE CRIJEVA, ŠTO IMA ZA POSLJEDICU POREMEĆENU APSORPCIJU HRANE.
3. LIJEČENJE JE NEOPHODNO JER OSOBE S CELIJAKIJOM MOGU RAZVITI KOMPLIKACIJE POPUT KARCINOMA, OSTEOPOROZE, ANEMIJE ILI KONVULZIJA.
OSOBE S CELIJAKIJOM MOGU I NE MORAJU IMATI SMETNJE.
4. DIJAGNOZA SE TEMELJI NA KRVNIM TESTOVIMA I BIOPSIJI SLUZNICE TANKOG CRIJEVA.
5. S OBZIROM NA TO DA CELIJAKIJA IMA PORODIČNU DISPOZICIJU, POTREBNO JE TESTIRATI BLISKU RODBINU NA TU BOLEST.
6.BILO BI DOBRO OBAVITI PROBIR NA CELIJAKIJU U ONIH BOLESNIKA KOD KOJIH JE VEĆA MOGUĆNOST CELIJAKIJE.

Dijagnoza celijakije nije jednostavna i zahtijeva, uz pretrage krvi na specifična protutijela (tzv. antiglijadinska i endomizijska protutijela) i biopsiju sluznice tankog crijeva, bez koje se dijagnoza celijakije ne može i ne smije postaviti. Jasno je da treba učiniti i druge pretrage krvi, kako bi se vidjelo do kojih poremećaja je došlo kao posljedica malapsorpcije. Tako su neophodne pretrage kojima otkrivamo slabokrvnost, manjak proteina, minerala ili vitamina. Biopsija sluznice tankog crijeva može se učiniti u djece isključivo u bolničkim uvjetima, posebnim sondama, dok se u odraslih može učiniti i u ambulantnim uvjetima, u tijeku endoskopske pretrage želuca i duodenuma. Daljim praćenjem općeg stanja te simptoma bolesti po započetoj terapiji, uz praćenje nivoa protutijela, postavlja se dijagnoza celijakije. Na taj se način dolazi do dijagnoze u djece starije od dvije godine i u odraslih. U mlađe djece postavljanje dijagnoze nešto je kompliciranije. U te se djece, po prvoj biopsiji sluznice tankog crijeva i pozitivnom nalazu protutijela, započinje terapija bezglutenskom dijetom do navršene šeste godine šivota, uz praćenje nivoa protutijela. Nakon toga učini se druga biopsija sluznice tankog crijeva, da bi se uvjerilo da je došlo do potpune normalizacije. Po tom nalazu započinje se "opterećenje" glutenom, što praktički znači ponovni prijelaz na hranu koja sadrži gluten. Šest mjeseci potom, ako ne dođe do simptoima malapsorpcije, što je i najčešći slučaj, ponovno se, uz praćenje nivoa protutijela, učini biopsija sluznice tankog crijeva. Nalaz ponovnog oštećenja sluznice (i u izostanku bilo kakvih simptoma malapsorpcije!!!), omogućava postavljanje konačne dijagnoze celijakije. Takav način postavljanja dijagnoze, koji izgleda kompliciran i za djecu neugodan, preporuka je Europskog društva za gastroenterologiju i prehranu (ESPGAN), koju provode liječnici cijelog svijeta.
U osoba sa sumnjom na celijakiju te u onih koje imaju veću šansu da imaju celijakiju i bez ikakvih simptoma probavnog trakta (prvi rođaci bolesnih, oboljeli od šećerne bolesti, bolesti štitnjače ...), dijagnoza se postavlja tako da se učine krvne pretrage na specifična protutijeka i ako su one pozitivne, učini se biopsija sluznice tankog crijeva.


Liječenje celijakije

Po postavljenoj dijagnozi, započinje liječenje koje se sastoji u izbjegavanju hrane koja sadrši žitarice bogate glutenom (pšenica, raž, ječam i zob). Ta se dijeta provodi cijeli život pa je već to dio odgovora koji ste si postavili: "Zašto dijagnosticirati tu bolest i u onih koji nemaju smetnji, odnosno na tako kompliciran način"? Drugi dio odgovora posljedica je niza ispitivanja koja su potvrdila da bolesnici s celijakijom, ako se ne pridržavaju stroge bezglutenske dijete (jer, naprimjer, nemaju simptoma), češće obolijevaju u odnosu na ostalu populaciju od malignih bolesti, posebice malignih limfoma probavnog trakta, zatim imaju veću mogućnost, ako se radi o ženama, da imaju spontane pobačaje (čak 50% šena koje imaju celijakiju imaju češće spontane pobačaje), a ako trudnoća i prođe bez komplikacija, njihova djeca imaju veće šanse da imaju neke kongenitalne anomalije. S druge strane, oboljeli od celijakije koji se pridržavaju stroge bezglutenske dijete, nemaju nikakvih posebnih komplikacija i smatram ih u potpunosti zdravima.
Upravo su moguće komplikacije razlog da se dijagnoza celijakija postavlja potpuno adekvatno, kako bismo s punim pravom mogli preporučiti doživotnu bezglutensku dijetu i na taj način spriječiti u odrasloj dobi moguće katastrofalne komplikacije.
Jasno da cijela ova priča nameće zaključak da se radi o teškoj bolesti i teško provodivoj dijeti. Da to ne bi bilo tako, bolesnici i njihovi roditelji, uz pomoć liječnika, organizirani su u društva za celijakiju. Ona omogućuju da bolesnici (i roditelji) brzo nauče način prehrane (postoje jelovnici, točno deklarirana hrana koja ne sadrši gluten i tako dalje), što omogućava relativno jednostavno provođenje te dijete i u potpunosti normalan život. Sve to ubrzo dovodi do spoznaje da vrlo teška i "zahtjevna bolest glede dijagnoze i prehrane" preraste u blagu bolest s kojom se može jednostavno i zdravo živjeti.


ZAŠTITNI JE ZNAK ZA HRANU KOJA NE SADRŽI GLUTEN PREKRIŽENI KLAS PŠENICE U KRUGU.